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Analysebogen
zur privaten Krankheitskostenvollversicherung
Experte für Krankenversicherungen und Rentenversicherungen
Altenberger-Dom-Str. 133 ·  51467 Bergisch Gladbach
Telefon 02202 - 45 99 99   ·   Fax 02202 - 45 99 98
Sprechzeiten:    Mo - Fr   9 - 20 Uhr
Bitte geben Sie Ihre persönlichen Angaben bzw. Anforderungen möglichst vollständig an, umso individueller können die Angebote für Sie erstellt werden - oder rufen Sie einfach an.

Nehmen Sie sich etwas Zeit - es lohnt sich!
* Diese Angaben sind zur Angebotserstellung unbedingt notwendig.
 

Ihre Anforderungen an die private Krankenversicherung
 
Leistungsarten / Erstattung wichtig weniger
wichtig
darauf
kann ich
verzichten
1. Ambulante Leistungen
Erstattung der ärztlichen Leistungen ggf. auch über die Höchstsätze der Gebührenordnung hinaus (GOÄ)
Sehhilfen (Brille oder Kontaktlinsen)
Fahrten + Transporte zur ambulanten Heilbehandlung bei Gehunfähigkeit bzw. in Notfällen (z.B. Taxikosten)
Heilmittel (z.B. Bäder, Masssagen, Krankengymnastik)
Hilfsmittel (z.B. Hörgeräte, Krankenfahrstühle, orthop. Schuhe und Einlagen)
Ambulante Vorsorgeuntersuchungen über den Rahmen gesetzl. eingeführter Programme hinaus
Ambulante Kuren
(Kostenübernahme + ggf. Zuschuß für die Unterbringung)
Ambulante Psychotherapie
Heilpraktiker inkl. Arzneimittel
Alternative Behandlungsmethoden
2. Stationäre Leistungen
Erstattung der ärztlichen Leistungen ggf. auch über die Höchstsätze der Gebührenordnung hinaus (GOÄ)
* Unterkunft im 1-Bettzimmer und Chefarztbehandlung
* Unterkunft im 2-Bettzimmer und Chefarztbehandlung
* Unterkunft im Mehrbettzimmer ohne Chefarztbehandlung
Krankentransporte zum/vom geeigneten Krankenhaus
3. Zahnleistungen
Erstattung der Zahnarztrechnung ggf. auch über die Höchstsätze der Gebührenordnung hinaus (GOZ)
Zahnbehandlung
Zahnersatz und Kieferorthopädie
4. Sonstiges
Bei Aufenthalt im außereuropäischen Ausland - Versicherungsschutz länger als einen Monat
Notwendiger Krankenrücktransport aus dem Ausland, ggf. Überführung in die Heimat im Sterbefall
Zusätzliche Maßnahmen zur garantierten Beitragssenkung im Alter
Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit
Kurze Vertragsdauer

 
Weitere Anregungen/Wünche:
 
 
Persönliche Angaben:
 
*  Frau     Mann     Kind   
 
*  ledig    verheiratet  
 
Name:*   Geb.datum*
Vorname:*   Beruf:*
Straße:*   Telefon:*
PLZ:*   Fax:
Ort:*   E-mail:

*  angestellt    selbständig  
 Arzt    Zahnarzt    Student    Sonstige  
*  Beamter   Beihilfesatz: % amublant, % stationär, % Zahn
*  Beamtenanwärter   Beihilfesatz: % amublant, % stationär, % Zahn


Gewünschter Versicherungsbeginn:
Das Angebot benötige ich:
Zur Zeit krankenversichert bei:  gesetzlich    privat  
Monatliches Brutto-Einkommen:  über 3.900 EUR    unter 3.900 EUR   Monatliches Netto-Einkommen:
Beiträge sparen durch Vereinbarung einer jährlichen Selbstbeteiligung (SB)
Selbstbeteiligung im Kalenderjahr nicht höher als:
Alternativangebot für Selbstbeteiligung von:
Gewünschte Verdienstausfallabsicherung (Krankentagegeld) pro Kalendertag
Höhe der gewünschten, täglichen Verdienstausfallabsicherung: EUR  kein  
(80,- EUR / Tag * 30 Tage = 2.400,- EUR / Monat)
Beginn der Verdienstausfallabsicherung ab dem:  Tag
(bei Angestellten frühestens ab dem 43. Tag)
 
Bei Selbständigen zusätzlich ab dem ...: Tag; Höhe: EUR
Extra Bargeld im Krankenhaus (Krankenhaustagegeld) je Kalendertag
Krankenhaustagegeld in Höhe von: EUR

 
Kommentar

Hier können Sie zum Beispiel angeben, zu welchen Zeiten Sie am
besten für telefonische Rückfragen erreichbar sind.


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Letzte Änderung: 12.Mai.2004
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